植物人促醒

腦部損傷陷入昏迷，這是電視劇中常見的場景，最后患者蘇醒，情節跌宕起伏，結局皆大歡喜。但現實中，并不是每個陷入昏迷的患者都能如愿蘇醒，更多的是陷入了所謂的“植物人”狀態。而所謂的“植物人”，是指在嚴重腦損害后病人長期缺乏高級精神活動的狀態，對外界刺激毫無反應，不能說話，肢體無自主活動，眼睛可無目的地轉動，貌似清醒，實則昏迷，醫學上稱之為“持續性植物人狀態”，俗稱“植物人”。

在給昏迷病人戴上“植物人”帽子之前，必須進行一套嚴格的專家檢查和分析。除了要通過“昏迷量表”評估外，還要進行功能磁共振評估、神經電生理評估以及腦電圖檢查等；此外，還必須依靠醫生豐富的經驗和縝密的臨床檢查手段。

1個月內是昏迷病人促醒的黃金時間，如果是外傷所致昏迷，3個月內是治療和康復的關鍵時期，1年內蘇醒機會較大，如果超過1年，蘇醒的可能性就非常渺茫。而對于非外傷所致的昏迷，時間更緊迫。只有6個月。

到目前為止，“植物人”治療依然是世界級難題，一般來說，昏迷時間在3個月到6個月的，是暫時性“植物人”；6個月到12個月的，是持續性“植物人”；12個月以上的，是永久性植物人。

促醒對于昏迷病人非常重要，越早開始康復治療，越容易促醒。經過臨床實踐證明腦昏迷救治有以下方案和程序。

1.腦昏迷的救治期：這個時期是最難度過的危險期

1)保持呼吸道通暢，保證供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失，呼吸道的分泌物難以有效排出，易導致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要時給與行氣管切開或呼吸機輔助呼吸。

2)盡快脫離呼吸機，讓患者恢復自主呼吸。

3)微創鉆孔可以清除的血腫，盡量不要開顱。

4)對于閉合性顱腦損傷，快速降低腦壓，增加患者清醒速度。

5)腦保護治療：昏迷患者的神經細胞會發生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改變，故早期、足量使用神經營養藥物保護腦神經細胞，可以避免腦細胞受到損害。

6)預防和控制高熱：患者由于下丘腦體溫調節功能紊亂或感染引起等高熱對腦神經的損害嚴重，對意識的恢復不利，應采用物理降溫、藥物降溫或聯合應用。

7)并發癥的防治，腦昏迷患者是一個復雜的癥狀，合并癥多，主要有腦疝、肺部感染、血壓不穩、腦水腫、不能脫離呼吸機、多臟器衰竭、氣道高阻力、癲癇等。只有全面的思考每一個并發癥發生的原因，并逐一擊破，才能走進下一步的治療。

8)營養支持：昏迷患者的能量消耗是正常人140%-250%，足夠的營養支持是昏迷患者康復的基本條件。

2. 藥物促醒

1)兒茶酚胺激動劑

腦損傷后可引起中樞多巴胺神經元及通路破壞，導致多巴胺合成減少，兒茶酚胺神經沖動傳導受影響。兒茶酚胺激動劑能減輕抑制。另外，興奮中樞神經系統可以使腦血流量增加，提高腦灌注壓。

2)膽堿能激動劑

對改善認知、記憶及行為作用明顯。它能使受損的運動功能得以恢復，還可擴張血管床，增加腦血流量。

3) 其他藥物

鹽酸納洛酮、神經生長因子、神級節苷脂、安宮牛黃丸、腦活素、氯酯醒、克腦迷、細胞色素C、ATP等

3. 植物人康復治療過程

1)盡早讓患者坐立起來 讓患者坐在床上，雙腿垂直，即坐又立。進一步行電動起立床訓練。

坐姿對昏迷患者的心理反應很重要，坐姿或站立時會對腦干的上行網狀結構產生喚醒作用，對患者的意識恢復有幫助。

2) 高壓氧治療

高壓氧治療對于左側腦損傷引起的昏迷和閉合性顱腦損傷的昏迷，治療效果不如右側大腦損傷和開放性顱腦損傷患者。目前不主張患者高壓氧治療超過3個療程。

3)經顱磁刺激治療

低頻重復經顱磁刺激可顯著改善顱腦損傷后植物狀態患者中樞神經功能及意識狀態，對患者有一定的促醒作用。（刺激線圈置于大腦皮層運動區拇指相對應的功能區）

4)床旁肢體活動

包括肢體良姿位的擺放、被動關節活動度訓練、肢體按摩、等速肌力訓練等。

5)針灸治療

腦為髓之海，其輸上在其蓋，下在風府。”穴位選取主要以頭面部、沖、任、督脈及經驗穴為主。在針法、灸法方面，主要選用頭皮針、面針、毫針長留法、電針法及灸法等。

6）頭皮針聯合高壓氧治療

（4）人腦起搏器(DBS)（深部電刺激和頸髓電刺激）的應用

DBS是通過立體定向技術將針狀電極植入非特異丘腦核和⁄或中腦網狀系統核。

（5） 干細胞移植在促醒中的作用

（6） 昏迷促醒新技術--正中神經電刺激療法

《2018版神經重癥康復中國專家共識》推薦正中神經電刺激療法，安全有效，是昏迷促醒新技術。正中神經電刺激是將電極置于腕關節掌面腕橫紋上方2cm正中神經點處的一種電刺激療法，一般選用右側正中神經進行電刺激，主要用于各種昏迷促醒的治療。

（7） 豐富的感官刺激

1、 視覺刺激

經常讓病人坐起或半坐位看顏色鮮明、有動感的視頻、患者感興趣的電視節目、患者或家人的照片等。一般一次刺激控制在30分鐘以內，時間過長可能使患者太累而對感覺刺激失去。

2、 聽覺刺激

親情呼喚，這其中喚名法效果最好，要掌握一定的頻率，比如1小時內叫15分鐘，每分鐘叫2次是比較合適的頻率。此外，在患者耳邊反復呼喚，一起回憶過去快樂的時光；聊聊患者感興趣的往事，或者間歇給病人戴耳機聽聽他喜歡的音樂等都是最重要、最有效的方法。

3、 吞咽訓練

口腔刺激和味覺刺激在感官刺激中不容忽視，吞咽康復在內全面的感覺刺激計劃，能夠在昏迷人群中實現并改變他們的生活質量。目前臨床研究發現微意識狀態患者給予經口進食是安全的。

植物人促醒是一個漫長的過程，需要家屬耐心的給與患者關注和愛心。

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